杜乐勋为“医改”号脉

　　2006年9月，医改部际协调小组高调成立，一时间，众说纷纭。先是卫生部官员透露出“小病免费、大病社保、重病商保”的设想，接着劳动部要求“全民社保”的呼声又起……对此，卫生部新闻发言人毛群安10月10日明确表示，目前医改的方案不会仿效哪个国家的模式，而是要找出最适合我国国情的模式，“所谓医改模式之争是不存在的问题。”面对众说纷纭的医改现状，本刊专访了著名卫生经济学家杜乐勋教授。

　　卫生部门需要做好打硬仗的准备

　　记者：您能对20年来我国的医改做一个简捷的评价吗？

　　杜乐勋：总的说，在党中央和国务院的正确领导下，我国医改大方向是正确的，正在从计划经济向和谐的市场经济前进。但是，由于计划经济的影响和特殊利益群体的干扰，进展迟缓，正如李岚清副总理当年在青岛会议所说的“深层次的体制和机制问题尚未得到解决，卫生部门还需要做好打硬仗的准备。”

　　可以说，在1997年全国卫生大会召开之后，我国医疗改革的方向更加明确，就是坚决要过河，走市场经济道路。但是，有关部门意见不统一，研究问题多半从部门利益出发。按照科学合理的决策原则，各部委是政策的执行者和政策制定的参与者，但并非政策决策者，各相关部门提出各种意见和依据后，应当在更高层面跳出部门利益进行决策。

　　记者：怎样理解您说的中国卫生改革进展缓慢的原因？

　　杜乐勋：我认为卫生改革进展缓慢的根本原因，是医疗收费价格不合理，没有正确发挥市场机制的作用。用政治经济学的语言表述，就是没有正确利用价值规律。政府功能越位；市场机制缺位，而且不到位。

　　去年，国务院发展研究中心社会发展研究部副部长、“中国医疗卫生体制改革”合作课题负责人葛延风曾指出，改革开放以来，我国医改的基本走向就是逐步商业化、市场化。而由此产生的消极后果，则表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。因为商业化、市场化的改革方向，正违背了医疗卫生事业发展的基本规律。他表示，与一般消费品不同，大部分的医疗卫生服务具有公共品或准公共品性质。具有公共品性质的服务是营利性市场主体干不了、干不好，也不愿干的。

　　但是我认为，在医疗收费价格的制度上，市场机制并没有发挥应尽的作用。比如发改委在医疗收费价格上的调控：“新项目新价格”、“老项目老价格”；医疗收费价格由发改委制定，并不允许医院自行调整；90年代各行各业都在涨价，而医院医疗价格收费却始终沿用计划经济时期的管理办法，没有进行相应改革……从这里就可以看出，政府统一规划、计划实施的色彩还很浓重。

　　不是“医改失灵”，而是“政府失灵和市场失灵”

　　记者：很多人认为，过去“医改失灵”的主要原因之一是投入不足，您如何看待？

　　杜乐勋：我认为“医改失灵”的提法不科学。发生的问题是“政府失灵和市场失灵”，而不是“医改失灵”，医改大方向是正确的，并没有失灵。

　　“政府失灵”主要表现在两个方面，一方面是卫生投入不足；另一方面是投入方向和投入机制等深层次体制和机制问题没有得到解决。结果是，“又穷又浪费”，资源利用效率低下；做了许多“锦上添花”的事，而“雪中送炭”的事却没有做。

　　比如说，发改委制定的收费价格是“新项目新价格”、“老项目老价格”。结果在客观上，却使“锦上添花”的新项目大发展，而“雪中送炭”的旧项目却大萎缩。如发改委的农村三项建设对农村的硬件建设扶持很大，但是从上到下，对卫生人才建设重视不够，最后，形成了人员、技术不配套，医疗设备搁置报废，基层卫生机构没有病人光顾的结果，不仅造成资源的极大浪费，又未能体现当初三项建设的“初衷”。

　　记者：我国的人口收入、教育分布都呈现出多元化特征，是否也需要多元化的医疗体制与之适应？您认为，符合我国的国情的模式应是什么样的？

　　杜乐勋：按照需求方，也就是社会大众的服务要求分类，医疗服务可以分为基本医疗服务、保险医疗服务和特需医疗服务三类。基本医疗服务由政府承担兜底的责任；保险医疗服务由雇主和员工缴纳；特需医疗服务则由居民个人负担。

　　与此相适应，在医疗服务的提供方也应建立三种类型的医疗机构。公立医疗机构主要提供基本医疗服务；公益性非营利医疗机构主要提供保险医疗服务；经营性医疗机构主要提供特需医疗服务。

　　公立医疗机构一般不得提供特需医疗服务；公益性医疗机构必须承担规定数量的基本医疗服务和公共卫生服务才能取得免税资格；经营性医疗机构可以不承担规定数量的基本医疗服务和公共卫生服务，但是，不论是否分红均需按章缴纳各种税收。

　　同时，在公立医院中，如果有的医院不愿承担规定数量的基本医疗服务和公共卫生服务，而是希望提供特需医疗服务，那么可以改制成为经营性国有医院。中央文件指出，股份制是公有制的主要实现形式，所以，公立医院和其他国有医院均可以采取股份制改造成为混合所有制形式，以提供相应的医疗服务内容，并承担纳税义务。在西方市场经济国家中，采取同样方法改制的公立医疗机构，被称为公私合伙医疗机构。

　　是否能够提供医疗救助，还要看政府的支付能力

　　记者：9月底媒体广泛报道，我国医改未来的方向是，基本医疗(主要是小病)由政府提供保障，一般的大病治疗靠社会医疗保障来完成，重大疾病的治疗则求助于商业医疗保险。对于这种方案，您做何评价？

　　杜乐勋：小病、大病和特大疾病是一个不太科学的老百姓说的大实话。科学的提法是基本医疗、保险医疗和灾难性疾病医疗救治。

　　具体而言，就是政府承担基本医疗的兜底责任；富人发生灾难性疾病可以通过商业医疗保险分担风险；缺乏支付能力的穷人发生灾难性疾病，则要依靠政府建立的特困医疗救助经费予以解决。

　　灾难性疾病是一个经济学概念，是指医疗费用超过家庭支出达一定程度时，家庭会因病致贫的状况。这时候就需要政府提供医疗救助。但在具体执行过程中，能够提供多大程度的医疗救助，还要看政府的支付能力。

　　政府承担的基本医疗是指在政府财政能承受的情况下，对没有条件参加社会医疗保险和商业医疗保险的居民，由政府提供基本的最必须的不可缺少的医疗服务。为了避免消费者道德危害和提供者诱导消费，接受基本医疗服务的人员也要承担一定费用。至于缺乏支付能力的特困人群，可使用政府特困医疗救助经费，但需要自己提出申请，经过医疗机构审核同意后，报请有关机构批准执行。由于政府的特困医疗救助经费有限，需要按照先来后到的顺序排队。在管理上，就要防止走后门、搞特殊化等腐败现象的发生。

　　记者：您预计新医改方案的可行性怎样？在推行中是否存在障碍，执行难度有多大？

　　杜乐勋：新医改方案的推行，势必要求各地政府在承受能力许可的范围内，对基本医疗服务开列目录清单。清单的内容包括基本药物目录、基本手术目录、基本检查目录、基本治疗目录等。超过目录清单所涵盖范围的，患者自己又无力承担的，就要通过医疗救助解决。

　　执行难度可能有多个方面，有认识难度、管理难度等。在实行全民医疗保险的国家都有一个指标叫做“排队率”。比如说，实际接受肾透析的排队居民占应该接受肾透析的排队居民的百分比。目前，在经合组织各成员国里，包括加拿大、澳大利亚、德国、意大利、西班牙、荷兰、丹麦、爱尔兰和英国等，仍有一些国家存在排队率过高的问题，百姓很不满意。这其中肯定会有腐败现象。这也是新医改方案推行中存在的障碍之一。